Zgłaszanie incydentów nurkowych: DAN wyjaśnia, jak uczyć się z błędów

Co zrobić, gdy podczas nurkowania prawie doszło do wypadku, ale ostatecznie wszyscy bezpiecznie wrócili na powierzchnię? Takie sytuacje często kończą się krótkim „mieliśmy szczęście” i znikają z pamięci grupy. Tymczasem właśnie z tych historii można wyciągnąć wnioski, zanim podobny splot błędów doprowadzi do obrażeń. Divers Alert Network (DAN) przypomniał o tym 2 listopada 2026 r. w nowym materiale poświęconym programowi Fatality and Injury Monitoring (FIM).

To nie informacja o uruchomieniu nowego systemu: DAN od lat zbiera dane o zdarzeniach nurkowych, a baza incydentów działa od 1989 r. Nowa publikacja w „Alert Diver” wyjaśnia, jak badacze łączą analizę najpoważniejszych wypadków z dobrowolnymi zgłoszeniami sytuacji, w których do tragedii nie doszło. Sprawdzamy, jak działa ten mechanizm i co mogą z niego wykorzystać nurkowie oraz centra nurkowe w Polsce.

Czym jest „near miss” w nurkowaniu?

Angielskie określenie near miss oznacza zdarzenie potencjalnie niebezpieczne, które nie zakończyło się wypadkiem lub urazem. Nie jest synonimem drobnostki. Różnica między bezpiecznym wynurzeniem a koniecznością ratowania partnera może wynikać z wczesnego zauważenia problemu, prawidłowej reakcji albo zwykłego zbiegu okoliczności.

Przykłady hipotetyczne to odkryty podczas kontroli partnerskiej niedokręcony zawór, omal niewykonane sprawdzenie gazu przed głębszą częścią nurkowania czy chwilowa utrata kontaktu z partnerem w słabej widoczności. Takie przykłady są ilustracjami, nie opisami konkretnych przypadków z bazy DAN. Ich wartość polega na pytaniu: co mogło wydarzyć się, gdyby ostatnia bariera bezpieczeństwa nie zadziałała?

Właśnie dlatego analiza incydentów powinna uwzględniać nie tylko błąd nurka, lecz również organizację nurkowania, warunki środowiskowe, stan wyposażenia, komunikację i procedury. W praktyce rzadko jeden czynnik wyjaśnia wszystko.

DAN FIM i DIRS: dwa spojrzenia na bezpieczeństwo

W publikacji z 2 listopada 2026 r. DAN opisuje program Fatality and Injury Monitoring. Obejmuje on gromadzenie i analizę informacji o zgonach, urazach, incydentach i sytuacjach bliskich wypadku. Jednym z elementów jest analiza przypadków śmiertelnych: badacze próbują odtworzyć sekwencję zdarzeń, wpływ zdrowia nurka, jego działań, sprzętu i środowiska.

Drugim filarem jest Diving Incident Reporting System (DIRS), czyli system dobrowolnego zgłaszania incydentów. Umożliwia on przekazanie informacji o wypadku, awarii, niebezpiecznym zdarzeniu lub sytuacji „o włos” bez konieczności czekania na oficjalne śledztwo. Według DAN zgłoszenie może zostać przekazane anonimowo, a materiały wykorzystywane w opracowaniach naukowych są pozbawiane danych identyfikujących.

System nie ogranicza się do klasycznego nurkowania rekreacyjnego na obiegu otwartym. DAN wskazuje także zdarzenia związane z nurkowaniem na zatrzymanym oddechu oraz z rebreatherami. Analiza takich raportów pozwala szukać powtarzających się wzorców i opracowywać rekomendacje dotyczące szkolenia, planowania oraz reagowania na awarie.

Trzeba jednak pamiętać o ograniczeniu: dobrowolne zgłoszenia nie stanowią kompletnej statystyki wszystkich wypadków. Część nurków ich nie wysyła, a sytuacje nie są zgłaszane z jednakową częstotliwością. Z takich danych nie należy więc wyliczać bez zastrzeżeń ryzyka dla każdego pojedynczego nurkowania.

Kiedy warto zgłosić zdarzenie?

DAN zachęca do przekazywania opisów zarówno urazów, jak i sytuacji potencjalnie niebezpiecznych. Zgłoszenie ma sens także wtedy, gdy nikt nie trafił do szpitala, ale trzeba było przerwać nurkowanie, ratować partnera, zmienić plan lub zastosować procedurę awaryjną. Ważne są również awarie wyposażenia, błędy komunikacji i problemy organizacyjne.

W zgłoszeniu najcenniejsza jest rzeczowa chronologia: co zaplanowano, jakie były warunki, kiedy zaobserwowano odstępstwo od planu, jakie działania podjęto i jaki był wynik. Warto zachować dane z komputera nurkowego oraz istotne informacje o głębokości, czasie, gazie, widoczności i temperaturze, jeśli są dostępne. Nie trzeba spekulować o winie innych uczestników. Jeśli jakieś szczegóły pozostają nieznane, lepiej wyraźnie to zaznaczyć.

Raport powinien być sporządzony możliwie szybko, kiedy uczestnicy pamiętają jeszcze przebieg zdarzenia. Jednocześnie należy szanować prywatność poszkodowanych i świadków; publikowanie nazwisk, nagrań czy danych medycznych w mediach społecznościowych nie jest odpowiednikiem profesjonalnego raportowania.

Jak zgłosić incydent nurkowy do DAN?

1. Otwórz oficjalną stronę DAN – Report an Incident.
2. Wybierz sekcję Report To Research, a nie formularz dotyczący roszczeń ubezpieczeniowych.
3. Opisz zdarzenie zgodnie z rzeczywistym przebiegiem, oddzielając obserwacje od przypuszczeń.
4. Jeżeli chcesz skorzystać z możliwości anonimowego raportowania, zapoznaj się z informacjami na stronie formularza i nie wpisuj zbędnych danych identyfikacyjnych.
5. W zespole przeprowadź odrębne omówienie zdarzenia: co zadziałało i którą barierę bezpieczeństwa trzeba wzmocnić przed następnym nurkowaniem.

Ważne: formularz badawczy DAN nie jest kanałem ratunkowym i nie służy do zgłaszania szkody ubezpieczeniowej. Przy podejrzeniu poważnego urazu najpierw uruchom miejscowe służby ratunkowe (w Polsce numer 112) i stosuj właściwe procedury pierwszej pomocy, nie opóźniając pomocy medycznej przez wypełnianie formularza. DAN udostępnia osobno całodobową infolinię medyczną do nagłych zdarzeń nurkowych.

Co może zrobić polskie centrum lub klub nurkowy?

W polskich jeziorach, kamieniołomach i podczas nurkowań na Bałtyku warunki potrafią zmieniać się szybko: ograniczona widoczność, niska temperatura, termoklina, utrudniony dostęp do brzegu lub duży ruch jednostek nawodnych mogą zwiększać obciążenie zespołu. Nie oznacza to automatycznie, że dane nurkowanie jest niebezpieczne. Oznacza natomiast, że procedury warto budować z uwzględnieniem rzeczywistych warunków miejsca, a nie wyłącznie typowego profilu z ciepłych wód.

Praktycznym rozwiązaniem jest krótki, wewnętrzny rejestr zdarzeń i sytuacji bliskich wypadku. Może on obejmować datę, miejsce, typ zdarzenia, przebieg, działania ochronne i osobę odpowiedzialną za wdrożenie poprawki. Wpisy powinny być dostępne tylko uprawnionym osobom i nie zawierać więcej danych osobowych niż to konieczne.

Po omówieniu zdarzenia zespół może zdecydować na przykład o zmianie zasad odprawy, kontroli sprzętu, oznaczenia miejsca wynurzenia czy sposobu sprawdzania partnerów. Przydatnym punktem odniesienia jest nasz przewodnik po bezpieczeństwie nurkowania, a dla osób organizujących wyjazdy także materiał o specyfice nurkowania w Polsce.

Warto przy tym nie tworzyć atmosfery „polowania na winnego”. Jeśli po każdym zgłoszeniu pojawia się wyłącznie krytyka, następne ostrzeżenie może nigdy nie dotrzeć do instruktora lub kierownika nurkowania. Kultura bezpieczeństwa wymaga odpowiedzialności, ale również uczciwego zbierania informacji i otwartości na poprawę procesu.

Jakie wnioski płyną z raportów o prawdziwych wypadkach?

To nie pierwszy raz, gdy organizacje nurkowe podkreślają rolę raportowania. Brytyjski BSAC publikuje coroczne analizy incydentów, a przy okazji raportu za 2025 r. ponownie zaapelował o zgłaszanie także sytuacji bliskich wypadku. BSAC wskazuje, że szybka reakcja partnerów i służb ratunkowych często zapobiega pogorszeniu sytuacji, a doświadczenie i wysokie kwalifikacje nie eliminują możliwości wypadku.

Na Nurkowanie.com.pl omawialiśmy już raport BSAC za 2025 r. i wnioski dotyczące suchych skafandrów. Obecna publikacja uzupełnia tamten materiał: zamiast koncentrować się na liczbie incydentów, pokazuje, jak każdy uczestnik nurkowania może pomóc w identyfikowaniu zagrożeń, nawet jeśli wszystko skończyło się dobrze.

Ważne jest rozróżnienie między analizą pojedynczego przypadku a dowodem statystycznym. Jedna historia może ujawnić nietypowy scenariusz, ale nie pozwala ustalić, jak często występuje on w całej populacji. Dopiero zbieranie i porównywanie wielu opisów daje badaczom szansę dostrzegania trendów.

FAQ – najczęstsze pytania

Czy do DAN można zgłosić sytuację, w której nie było obrażeń?

Tak. DIRS przyjmuje również zgłoszenia sytuacji bliskich wypadku, awarii i innych niebezpiecznych zdarzeń, które mogą dostarczyć informacji przydatnych w zapobieganiu urazom.

Czy zgłoszenie do badań DAN zastępuje zawiadomienie służb?

Nie. W sytuacji zagrożenia życia lub zdrowia należy najpierw wezwać odpowiednie służby. Zgłoszenie badawcze, dokumentacja ubezpieczeniowa i ewentualne obowiązki prawne są oddzielnymi sprawami.

Czy trzeba podawać swoje dane osobowe?

DAN deklaruje możliwość anonimowego zgłaszania incydentów. Warto przed wysłaniem sprawdzić bieżące zasady formularza i nie umieszczać niepotrzebnych danych osób trzecich.

Czy nauka z incydentów dotyczy tylko instruktorów?

Nie. Zgłosić zdarzenie może także nurek rekreacyjny lub świadek. Systemy raportowania służą wyciąganiu wniosków dla całego środowiska, od nurkowań rekreacyjnych po techniczne.

Wniosek: zgłaszajmy nie tylko wypadki

Największą wartością programu DAN nie jest sama baza danych, ale możliwość uczenia się na błędach bez konieczności ich powtarzania. Jeżeli nurkowanie zakończyło się bez urazu, lecz coś wyraźnie odbiegło od planu, warto opisać przebieg i sprawdzić, jak uniknąć podobnej sytuacji. Szczegółowy, rzeczowy raport może być cenniejszy niż kolejna ogólna przestroga, by „uważać pod wodą”.

Źródła

• Divers Alert Network / Alert Diver – „Fatality and Injury Monitoring Program”, publikacja z 2 listopada 2026 r.
• DAN Research – „Diving Incident Reporting System”, opis programu badawczego.
• DAN – „Report an Incident”, oficjalna strona zgłaszania zdarzeń, odrębne ścieżki dla badań i ubezpieczeń.
• British Sub-Aqua Club – „BSAC Incident Report released for 2025”, informacje o znaczeniu raportowania i wnioskach z 2025 r.
• BSAC – „Reporting a diving incident”, zalecenia dotyczące faktograficznego raportowania.

Fotografia wyróżniająca: Girma Nigusse / Unsplash. Zdjęcie ilustracyjne, nie przedstawia opisanego incydentu.